再審査請求方法 - 北海道国民健康保険団体連合会

再審査等請求書記載要領

※ 再審査又は取下げ請求を行う場合の再審査等請求書は、対象となるレセプト１件ごとに作成し、国保連合会に提出してください。

なお、様式上部の「下記理由により・・・」の文中における「再審査」又は「取下げ」については、そのいずれか該当するものに○印を付してください。

	「点数表」欄は、該当の番号に○印を付してください。
	「旧総合病院診療科」欄は、医療法の一部を改正する法律（平成9年法律第125号）による改正前の医療法（昭和23年法律第205 号）第4条の規定による承認を受けている病院である保険医療機関のみ当該診療科名を記入してください。

	「診療年月」欄は、診療（調剤）を行った年月を記入してください。
	「請求年月（調整年月）」欄は、一次審査の結果に対する再審査請求の場合は、国保連合会へ当初に請求した年月（通常は診療（調剤）年月の翌月）、また再審査の結果に対しては、結果について郵送された年月を記入してください。
	「明細書区分」欄は、該当の番号に○印を付してください。
	「再審査等対象種別」欄は、一次審査の結果に対する再審査請求の場合は「一次審査」、再審査の結果に対する再審査請求の場合は「再審査」の該当番号に○印を付してください。

「保険者番号」及び「市町村番号・公費負担者番号」欄は、次により記入してください。

（1）	国保単独の場合は、「保険者番号」欄に国保保険者番号を記入してください。
（2）	国保と公費または重度・ひとり親の併用の場合は、「保険者番号」欄に国保保険者番号を記入し、公費または重度・ひとり親の番号（公費が2 種類以上の場合は第1公費）を「市町村番号・公費負担者番号」欄に、それぞれ記入してください。
（3）	老人保健の場合は、「保険者番号」欄に国保保険者番号を記入し、市町村番号を「市町村番号・公費負担者番号」欄に、それぞれ記入してください。
（4）	後期高齢者の場合は、「保険者番号」欄に後期高齢者医療保険者番号を記入し、「被保険者番号」欄に、後期高齢者医療被保険者番号を記入してください。

「記号・番号」欄は、国保の記号・番号を記入してください。

「受給者番号」欄は、老人保健又は公費の受給者番号を記入してください。

	「患者氏名」欄は、フリガナを必ず記入してください。
	「生年月日」欄は、該当の番号に○印を付してください。
	「老健・後期（税区分）」欄は、該当するものに○印を付してください。
	「当初請求点数（金額）」欄は、国保連合会に請求した（減点になる前の）合計点数又は金額を記入してください。
	「当初請求一部負担金」欄は、国保連合会に請求した（減点になる前の）一部負担金を記入してください。
	「当初請求食事療養費」欄は、国保連合会に請求した（減点になる前の）食事療養費を記入してください。
	「当初請求標準負担額」欄は、国保連合会に請求した（減点になる前の）標準負担額を記入してください。

「減点点数（金額）」欄、「減点事由及び箇所」欄及び「減点内容」欄は、一次審査の結果に対する再審査請求の場合は増減点通知書の記載内容を、再審査の結果に対する再審査請求の場合は再審査・過誤連絡票の記載内容を、それぞれの項目ごとに記入してください。

	「再審査及び取下げ請求理由」欄は、再審査又は取り下げの理由を具体的に記入してください。
	再審査請求が多項目にわたり、「減点内容」欄及び「請求理由」欄に記入しきれない場合は、適宜、別紙を添付するなどにより対応してください。

	申し出のレセプト1枚ごとに再審査等請求書を作成し添付してください。
	再審査等請求書の様式は「増減点・返戻通知書」又は「再審査の結果について」等の通知が送達後、6ヵ月以内に行ってください。
	申し出の対象となるレセプトの「増減点・返戻通知書」又は「再審査の結果について」等の通知のコピーを必ず添付してください。
	処方せん相殺分（投薬）の申し出については、再審査等請求書にその旨を記載ください。
	提出方法については、個人情報の関係上、必ず郵送でお願いいたします。（FAX不可）
	※	病名の欠落、記載誤り等による減額査定分は、再審査請求及び取下げの対象となりませんのでご注意ください。