令和5年度　レセプト点検調査事務実施結果について

北海道保健福祉部健康安全局国保医療課

1概況

　国民健康保険分についての実施結果は次のとおりとなっています。

　前年度と比較し、保険者数で7増（18市町村→24市町村1広域連合）、対象レセプト件数で10,100件増(17,200件→27,300件)、疑義レセプト抽出件数では123件増（132件→255件）となっています。

　本年度のレセプト点検の実施時においては、過去の申し出結果の誤りや見逃しレセプトの誤りを中心に助言を行ったところです。

2 助言内容

(1)　各保険者には、限られた期間と人員で、レセプト点検事項の全項目について点検を行うことは容易なことではなく、これを効率的・効果的に実施するため、次の事項について重点的に助言を行いました。
　ア　 レセプトと診療報酬点数表及び薬効・薬価リストに基づく算出点数の適否・照合調査の方法
　イ　 診療報酬レセプトと調剤報酬レセプトとの突合点検方法
　ウ　 縦覧点検（同一月分の患者、保険医療機関ごとの比較点検、連続した数カ月分の照合点検）の実施方法

(2)　点検したレセプトの総件数27,300件の点検結果は、診療内容等において疑義として抽出したレセプトは255件、抽出率は0.9％でした。(表2) (3)　抽出した疑義レセプト255件の点検調査方法別内訳は、診療報酬点数表等との照合調査によるものが25件、全件数の9.8％、縦覧点検（調剤報酬レセプトとの突合点検を含む。）によるものが230件、全件数の90.2％でした。

(4)　保険者別の内容点検対象レセプト件数及び疑義として抽出したレセプト件数は、表3のとおりです。（表3）
(5)　疑義として抽出したレセプトの診療項目別結果は、検査に関わる誤りが239件（全抽出件数の93.7％）と最も多く、次に処置に関わる誤りが4件（同1.６％）、以下、初診料、画像診断、投薬、注射、その他、医学管理、手術麻酔の順となっています。（表4）

3 おわりに

　令和5年度のレセプト点検の結果は以上のとおりですが、今後、被保険者の高齢化の更なる進行及び医療技術の進歩に伴い、最新の医療機器の導入や高額な医薬品の使用増等により医療費の増嵩が予測されることから、各保険者は引き続き年度当初に実施計画書を策定し、レセプト点検体制の充実強化、点検担当職員の資質向上や点検調査にあたっての重点目標等を的確に設定のうえ、点検効果額・効果率の向上に取り組むとともに、第三者行為の求償等に係る給付発生原因調査（国保連合会提供のリスト等の活用）の円滑かつ確実な実施など、医療費適正化対策の推進について一層のご努力をお願いします。