北海道の国民健康保険は、被保険者の急速な高齢化に伴う医療費の増加、また、急激な円安による物価上昇に伴う実質可処分所得の減などによる保険料(税)の確保が懸念されることなどから、保険者の事業運営は益々厳しい状況に置かれているところであり、保険者機能強化による医療費の適正化が強く求められているところです。
　こうしたことから、北海道では各保険者における医療費適正化対策の支援を目的として、レセプト点検調査事務を実施してきたところです。また、令和元年度より北海道全体での点検水準の底上げと平準化を進め、財政運営の責任主体として保険給付の適正化を図るとともに保険者の事務負担の軽減の観点から、レセプト二次点検(全部委託・併用委託)を国保連合会に委託しております。
　令和6年度は、道内157保険者中36保険者(4市30町2村)を対象にレセプト点検を実施しました。(表1 ) 　国民健康保険分についての実施結果は次のとおりとなっています。
　前年度と比較し、保険者数で11増( 24市町村1広域連合→36市町村)、対象レセプト件数で10,900件増( 27,300件→38,200件)、疑義レセプト抽出件数では403件増( 255件→658件)となっています。
　本年度のレセプト点検の実施時においては、過去の申し出結果の誤りや見逃しレセプトの誤りを中心に助言を行ったところです。

２ 助言内容
(1)　各保険者においては、限られた期間と人員で、レセプト点検事項の全項目について点検を行うことは容易ではなく、これを効率的・効果的に実施するため、次の事項について重点的に助言を行いました。
　ア　レセプトと診療報酬点数表及び薬効・薬価リストに基づく算出点数の適否・照合調査の方法
　イ　診療報酬レセプトと調剤報酬レセプトとの突合点検方法
　ウ　縦覧点検（同一月分の患者、保険医療機関ごとの比較点検、連続した数カ月分の照合点検）の実施方法
(2)　点検したレセプトの総件数38,200件の点検結果は、診療内容等において疑義として抽出したレセプトは658件、抽出率は1.7%でした。(表2 ) (3)　抽出した疑義レセプト658件の点検調査方法別内訳は、診療報酬点数表等との照合調査によるものが83件、全件数の12.6%、縦覧点検（調剤報酬レセプトとの突合点検を含む。）によるものが575件、全件数の87.4%でした。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(4)　保険者別の内容点検対象レセプト件数及び疑義として抽出したレセプト件数は、表3のとおりです。(表3 ) (5)　疑義として抽出したレセプトの診療項目別結果は、検査に関わる誤りが611件(全抽出件数の92.9%)と最も多く、次に注射に関わる誤りが10件(同1.5% )、以下、画像診断、処置、医学管理、投薬、初診料の順となっています。(表4 ) ３ おわりに
　令和6年度のレセプト点検の結果は以上のとおりですが、今後、被保険者の高齢化の更なる進行及び医療技術の進歩に伴い、最新の医療機器の導入や高額な医薬品の使用増等により医療費の増嵩が予測されます。
　このため、保険者におかれましては引き続き年度当初に実施計画書を策定し、レセプト点検体制の充実強化、点検担当職員の資質向上や点検調査にあたっての重点目標等を的確に設定のうえ、点検効果額・効果率の向上に取組むとともに、第三者行為の求償等に係る給付発生原因調査（国保連合会提供のリスト等の活用）の円滑かつ確実な実施など、医療費適正化対策の推進について一層のご努力をお願いします。

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