令和６年度国民健康保険のレセプト点検調査結果について（その１）
北海道保健福祉部健康安全局国保医療課
◇はじめに
国民健康保険の事業運営は、被保険者に高齢者や低所得者が多いといった構造的な要因に加え、急速な高齢化等による１人当たり医療費水準が高いほか、加入者の減少に加え所得額に対する保険料負担も著しく高くなっており、今後も極めて厳しい状況となることが予想されます。
とりわけ北海道においては、１人当たり医療費が全国に比べて高い状況にある中、各保険者においては、国民健康保険事業の運営の安定化を図るため、レセプト（診療報酬明細書）点検調査や特定健康診査・特定保健指導の積極的な実施、後発医薬品に係る使用促進など、様々な医療費適正化対策に取り組んでいるところです。
このたび、各保険者における令和６年度レセプト点検調査の実施状況（令和６年度診療報酬明細書点検調査実施状況報告書様式２－１）を取りまとめましたので、市町村保険者の状況について、今月と来月号の２回に分けてご紹介します。
第１ 被保険者数等の状況（表１）
令和６度における年度平均被保険者数は94万1,478人と前年度に比べて５万276人の減少となっています。
市町村へ送付されたレセプトの総枚数は1,578万5,848枚で、これにかかる診療報酬の保険者負担総額は、3,634億4,825万５千円でした。
被保険者１人当たりの金額は38万6,040円、レセプト１枚当たりの金額は２万3,024円で、前年度と比較すると１人当たり金額で8,318円、１枚当たり金額で185円それぞれ増加しました。
レセプト総枚数に対する項目別点検実施割合は、被保険者資格の確認、請求内容の点検ともに前年度と同数の100.00％でした。
市町村へ送付されたレセプトの総枚数は1,578万5,848枚で、これにかかる診療報酬の保険者負担総額は、3,634億4,825万５千円でした。
被保険者１人当たりの金額は38万6,040円、レセプト１枚当たりの金額は２万3,024円で、前年度と比較すると１人当たり金額で8,318円、１枚当たり金額で185円それぞれ増加しました。
レセプト総枚数に対する項目別点検実施割合は、被保険者資格の確認、請求内容の点検ともに前年度と同数の100.00％でした。
第２ 過誤調整の状況（表２）
１．被保険者資格点検調査によるもの 被保険者資格関係の点検の結果、過誤調整した枚数、金額は４万8,936枚、13億3,612万５千円で、前年度より枚数で2,709枚、金額で9,747万9千円でそれぞれ減少しました。
（１）他保険者のもの
当該保険者の被保険者であった者で、現在は他市町村の国民健康保険の被保険者であることにより過誤調整した枚数、金額は２万4,723枚、２億3,379万円で、前年度より枚数で263枚、金額で1,848万９千円それぞれ増加しました。
（２）他制度適用のもの
以前は市町村の国民健康保険の被保険者であった者で、現在は健康保険や後期高齢者医療などの被保険者若しくは被扶養者である者、または生活保護の適用を受けている者であることにより過誤調整した枚数、金額は１万3,349枚、２億4,816万９千円で、前年度より枚数で840枚、金額で1,748万１千円それぞれ減少しました。
（３）その他
被保険者証の記号番号の誤記・記入漏れ、被保険者氏名の誤記等のため過誤調整した枚数、金額は1万864枚、８億5,416万６千円で、前年度より枚数で2,132枚、金額で9,848万７千円それぞれ減少しました。
２．内容点検調査によるもの
請求内容関係の点検の結果、過誤調整した枚数、金額は15万3,033枚、６億4,889万円で、前年度より枚数で1万4,054枚、金額で1,172万７千円それぞれ減少しました。
（１）請求点数誤りのもの
健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法に基づく請求点数の誤りにより過誤調整した枚数、金額は212枚、48万９千円で、前年度より枚数で263枚、金額で49万円それぞれ減少しました。
（２）診療内容（妥当性）
疾病若しくは症状から判断して投薬・検査等の必要性、または診療日数から判断して検査回数等に妥当性を欠く等の内容について、北海道国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に設置されている国民健康保険診療報酬審査委員会（再審査部会）に再度の考案を求め、患者の療養上、妥当または適切でないと認められたことにより過誤調整した枚数、金額は14万6,155枚、４億7,207万５千円で、前年度より枚数で１万2,696枚減少しましたが、金額では713万８千円増加しました。
（３）その他
横計・縦計等合計の誤り、縦覧点検の結果全部または一部重複の請求があったもの、給付対象外の疾病等について、過誤調整した枚数、金額は6,666枚、１億7,632万６千円で、前年度より枚数で1,095枚、金額で1,837万５千円、それぞれ減少しました。
第３ 再審査請求の状況（表３）
レセプト点検により、投薬・検査等診療内容について疑義が生じ、国保連合会の国民健康保険診療報酬審査委員会（再審査部会）での再度の考案及び再審査請求を行ったレセプト枚数、金額は19万5,309枚、419億690万８千円で、前年度より枚数で25,338枚、金額で17億7,667万７千円それぞれ減少しました。
再審査請求により減（増）点されたものの枚数、金額は、14万6,489枚、４億7,343万９千円で、前年度より枚数で3,455枚、金額で703万２千円それぞれ減少しました。
減点割合を枚数でみると75.00％と前年度より7.04ポイント増加しました。
再審査請求により減（増）点されたものの枚数、金額は、14万6,489枚、４億7,343万９千円で、前年度より枚数で3,455枚、金額で703万２千円それぞれ減少しました。
減点割合を枚数でみると75.00％と前年度より7.04ポイント増加しました。
第４ 返納金等の調定状況（表４）
給付発生原因関係等の点検結果により返納金（徴収金）・第三者納付金として調定した件数、金額は6,450件、４億7,170万７千円で、保険者負担総額の0.13％に相当しています。
（１）不正利得・不当利得
不正利得・不当利得に関する件数、金額は6,010件、３億3,637万８千円で、前年度より件数で85件減少しましたが、金額では9,178万円増加しました。
（２）交通事故
交通事故に関する件数、金額は284件、9,709万８千円で、前年度より件数で69件、金額で5,136万４千円それぞれ減少しました。
（３）業務上傷病
業務上傷病に関する件数、金額は74件、3,449万８千円で、前年度より件数で３件減少しましたが、金額では1,212万４千円増加しました。
（４）公害健康被害
公害健康被害に関する件数、金額は、令和５年度と同様に令和６年度も該当するものはありませんでした。
（５）その他返納金
不正利得・不当利得、交通事故、業務上傷病及び公害健康被害以外のものの件数、金額は33件、373万３千円で、前年度より件数で８件、金額で48万９千円それぞれ減少しました。
（６）収納状況
令和６年度に返納金（徴収金）及び第三者納付金として調定した金額のうち、収納済の金額は４億523万円で、前年度より5,316万５千円増加しました。
（１）不正利得・不当利得
不正利得・不当利得に関する件数、金額は6,010件、３億3,637万８千円で、前年度より件数で85件減少しましたが、金額では9,178万円増加しました。
（２）交通事故
交通事故に関する件数、金額は284件、9,709万８千円で、前年度より件数で69件、金額で5,136万４千円それぞれ減少しました。
（３）業務上傷病
業務上傷病に関する件数、金額は74件、3,449万８千円で、前年度より件数で３件減少しましたが、金額では1,212万４千円増加しました。
（４）公害健康被害
公害健康被害に関する件数、金額は、令和５年度と同様に令和６年度も該当するものはありませんでした。
（５）その他返納金
不正利得・不当利得、交通事故、業務上傷病及び公害健康被害以外のものの件数、金額は33件、373万３千円で、前年度より件数で８件、金額で48万９千円それぞれ減少しました。
（６）収納状況
令和６年度に返納金（徴収金）及び第三者納付金として調定した金額のうち、収納済の金額は４億523万円で、前年度より5,316万５千円増加しました。
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