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令和7年度 レセプト点検調査事務実施結果について

北海道保健福祉部健康安全局国保医療課

1 概  況

 北海道の国民健康保険は、被保険者の急速な高齢化に伴う医療費の増加に加え、物価上昇に伴う家計負担の増などにより、保険料(税)の確保が懸念されるなど、保険者の事業運営は益々厳しい状況に置かれていることから、保険者機能強化による医療費の適正化が強く求められているところです。
 こうしたことから、北海道では各保険者の医療費適正化対策への支援を目的として、レセプト点検調査事務を実施してきたところであり、令和元年度より北海道全体での点検水準の底上げと平準化を進め、財政運営の責任主体として保険給付の適正化を図るとともに保険者の事務負担の軽減の観点から、レセプト二次点検(全部委託・併用委託)を国保連合会に委託しております。
 令和7年度は、道内157保険者中28保険者(4市22町2村)を対象にレセプト点検を実施しました。(表1)
 国民健康保険分についての実施結果は前年度と比較し、保険者数で8減(36市町村→28市町村)、対象レセプト件数で5,900件減(38,200件→32,300件)、疑義レセプト抽出件数では147件減(658件→511件)となっています。
 本年度のレセプト点検の実施時においては、過去の申し出結果の誤りや見逃しレセプトの誤りを中心に助言を行ったところです。
   表1 点検事務実施状況

2 助言内容

(1)各保険者にとって、限られた期間と人員で、レセプト点検事項の全項目について点検を行うことは容易なことではなく、これを効率的・効果的に実施するため、次の事項について重点的に助言を行いました。
ア レセプトと診療報酬点数表及び薬効・薬価リストに基づく算出点数の適否・照合調査の方法
イ 診療報酬レセプトと調剤報酬レセプトとの突合点検方法
ウ 縦覧点検(同一月分の患者、保険医療機関ごとの比較点検、連続した数カ月分の照合点検)の実施方法
(2)点検したレセプトの総件数32,300件の点検結果は、診療内容等において疑義として抽出したレセプトが511件、抽出率が1.6%でした。(表2)
(3)
抽出した疑義レセプト511件の点検調査方法別内訳は、診療報酬点数表等との照合調査によるものが81件、全件数の15.9%、縦覧点検(調剤報酬レセプトとの突合点検を含む。) によるものが430件、全件数の84.1%でした。
(4)疑義として抽出した保険者別のレセプト件数は合計で511件となっています。(表3)
(5)
 疑義として抽出した診療項目別のレセプト件数は、検査に関わる誤りが457件(全抽出件数の89.4%)と最も多く、次に投薬に関わる誤りが27件(同5.3%)、以下、画像診断、注射、処置、初診料、医学管理等、その他、在宅医療、手術麻酔の順となっています。( 表4)
   表2 点検調査方法別疑義レセプト抽出状況
   











 

















   







            表3 保険者別疑義レセプト抽出状況
表4 診療行為別疑義レセプト抽出状況

3 おわりに

 令和7年度のレセプト点検の結果は以上のとおりですが、今後、被保険者の高齢化の更なる進行や医療技術の進歩に伴う最新の医療機器の導入、高額な医薬品の使用増等による医療費の増嵩が予測されることから、各保険者におかれては、引き続き、年度当初に実施計画書を策定のうえ、レセプト点検体制の充実強化、点検担当職員の資質向上に加え、点検調査にあたっての重点目標等を的確に設定し、点検効果額・効果率の向上に取り組むとともに、第三者行為求償等に係る給付発生原因調査(国保連合会提供のリスト等の活用)の円滑かつ確実な実施など、医療費適正化対策の推進について一層のご努力をお願いします。

お問い合わせ

事業部事業推進課

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