再審査請求方法について

2026年5月11日

再審査等請求書記載要領

※ 再審査又は取下げ申出を行う場合は、診療報酬明細書１枚につき、再審査等請求書を１枚作成し、国保連合会に提出してください。
なお、様式上部の「下記理由により・・・」の文中における「再審査」又は「取下げ」については、そのいずれか該当するものに○印を付してください。

1欄の記載について

1. 「点数表」欄は、該当の番号に○印を付してください。
2. 「医療機関等コード」欄は、自医療機関の医療機関コード７桁を記入してください。
3. 「再審査等対象種別」欄は、一次審査の結果に対する再審査請求の場合は「一次審査」、再審査の結果に対する再審査請求の場合は「再審査」の該当番号に○印を付してください。

2欄の記載について

1. 「診療年月」欄は、診療（調剤）を行った年月を記入してください。
2. 「請求年月（調整年月）」欄は、一次審査の結果に対する再審査請求の場合は、国保連合会へ当初に請求した年月（通常は診療（調剤）年月の翌月）、また再審査の結果に対しては、結果が公開された年月を記入してください。
3. 「明細書区分」欄は、該当の番号に○印を付してください。

3欄の記載について

1. 国保の場合は、「保険者番号」欄に国保保険者番号を記入してください。
2. 後期高齢者の場合は、「保険者番号」欄に後期高齢者医療保険者番号を記入してください。

4欄の記載について

1. 「被保険者等記号」欄は、国保の記号を記入してください。
2. 「被保険者番号」欄は、国保又は後期高齢者の番号を記入してください。
3. 「枝番」欄は、国保の枝番を記入してください。

5欄の記載について

1. 「患者氏名」欄は、フリガナ及び患者氏名を必ず記入してください。
2. 「生年月日」欄は、該当の和暦番号に○印を付したうえで記入してください。

６欄の記載について

1. 「当初請求点数（金額）」欄は、国保連合会に請求した（減点になる前の）合計点数又は金額を記入してください。
2. 「当初請求一部負担金」欄は、国保連合会に請求した（減点になる前の）一部負担金を記入してください。

7欄の記載について

1. 「突合査定における相手方薬局コード」欄及び「薬局名称」は、処方箋による薬剤査定の再審査申出の場合のみ記入してください。

8欄の記載について

1. 一次審査の結果に対する再審査請求の場合は、増減点通知書の記載内容を記入してください。
2. 再審査の結果に対する再審査請求の場合は、過誤・再審査結果通知書の記載内容を、それぞれの項目ごとに記入してください。
3.  再審査請求が多項目にわたり、「減点内容」欄及び「請求理由」欄に記入しきれない場合は、適宜、別紙を添付するなどにより対応してください。

請求理由欄の記載について

1. 再審査又は取下げの理由を具体的に記入してください。

その他

1. 「再審査」申出の場合は、「増減点・返戻通知書」又は「過誤・再審査結果通知書」等の通知が送達後、6ヵ月以内に行ってください。
2. 提出方法については、個人情報保護の方針によりFAXは不可です。

再審査記載例

取下げ（返戻）記載例

再審査等請求書

• 再審査等請求書 pdf形式PDF（87.07 KB）
• 再審査等請求書 Word形式DOC（59.50 KB）

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