医療機関等情報の変更手続きについて

1.北海道厚生局への届出に伴い本会との手続きが発生する場合

• 新規指定（開設者変更及び所在地変更により医療機関コードが新たに付番されるものを含む）
• 医療機関名称及び所在地変更など

※届出の様式が到着した月の25日までに必要事項を記載の上、返送願います。

2.北海道厚生局への届出のみが必要な場合

• 廃止及び休止
• 診療科目の変更など

※廃止に伴い、本会へ登録している「振込先口座」及び「振込明細通知書の送付先」が使用できなくなるなど、変更が生じる場合は「3.上記以外で本会との手続きが必要な場合」による手続きをしていただく必要がございますので、本会へご連絡願います。

3.上記以外で本会との手続きが必要な場合

• 開設者情報の変更（法人名、開設者住所、代表者名）
• 振込先口座の変更
• 振込明細通知書の送付先変更（宛名及び住所）
• 印鑑の変更など

※毎月20日までに提出された届出書類は、医療機関等からの変更月の指定が無い限り、翌月からの支払分より変更いたします。

様式ダウンロード（委任状・委任解除届）

医療機関用様式（医科・歯科・調剤）

委任状DOC（40.00 KB）
委任解除届DOC（40.50 KB）
※委任状及び委任解除届の記載方法PDF（453.66 KB）

施術機関用様式（柔整・鍼灸）

委任状DOC（40.00 KB）
委任解除届DOC（40.50 KB）
※委任状及び委任解除届の記載方法PDF（413.65 KB）

訪問看護ステーション用様式

委任状DOC（40.00 KB）
委任解除届DOC（40.50 KB）
※委任状及び委任解除届の記載方法PDF（437.75 KB）

請求及び受領に関する届

※「請求及び受領に関する届」は本会からの郵送による取扱いとさせていただいておりますので、変更が生じる際は、お手数ですが本会へご連絡願います。